Analisi cliniche, quali e quando farle

di Mario Plebani, professore ordinario di Biochimica Clinica

“Una volta facevo gli esami del sangue tutti gli anni…ora il medico mi ha detto che non è più necessario”. “Alterno ogni anno l’ecografia al seno e la mammografia, non sarà esagerato?”
Purtroppo, soprattutto nel caso degli esami di laboratorio o di indagini diagnostiche, è opinione diffusa che esista un problema di “inappropriatezza” e quindi di esami richiesti in modo non giustificato con costi inutili e sprechi per il nostro Sistema Sanitario. Quando è appropriato (ovvero corretto) richiedere a un paziente di fare un’analisi clinica?

Cosa significa “appropriatezza”

Una qualsiasi procedura in medicina, e quindi anche l’esame di laboratorio, viene definita appropriata dagli esperti del settore e da Organismi qualificati quali l’Institute of Medicine (IOM) quando il beneficio per la salute supera di un margine adeguato il rischio per il paziente. Mentre la percezione del rischio è chiara nel caso di un intervento chirurgico o della somministrazione di un farmaco, non c’è altrettanta chiarezza nel caso delle analisi cliniche. Eppure, le conseguenze di eventuali risultati falsi positivi o falsi negativi di un esame possono essere importanti, e comprendono la richiesta di visite mediche, indagini ed esami anche invasivi e somministrazione di terapie non necessarie, oltre a perdita di tempo, preoccupazione e coinvolgimento emotivo.

Quando un esame è appropriato e quando non lo è

La letteratura scientifica considera appropriato un esame che viene richiesto seguendo le linee guida emanate da un organismo autorevole in sede internazionale, nazionale o locale, secondo i principi della medicina basata sulle prove (evidence-based medicine).
Un’analisi clinica (o esame) appropriata deve rispondere necessariamente a un preciso quesito clinico e portare a una decisione e a un’azione (diagnosi/terapia) adeguata. In un’era di medicina personalizzata e preventiva, l’esame di laboratorio può rispondere non solo all’esigenza di fare una diagnosi, guidare o monitorare una terapia, ma anche a prevenire una patologia, consentendo di identificare i fattori di rischio prima che siano presenti i sintomi e i segni clinici.

Tuttavia, seguire una linea guida ufficiale non è sufficiente, dal momento che la non appropriatezza di esami di laboratorio e analisi cliniche può dipendere da diversi fattori (o dovremmo chiamarli errori?):

• richiesta di esame non appropriato
• ripetizione non appropriata di esami già eseguiti
• raccolta scorretta del campione biologico
• processo di analisi scorretto
• validazione scorretta dei risultati
• comunicazione scorretta del referto
• errata interpretazione dei risultati

Non è, quindi, difficile comprendere come la richiesta di un esame sbagliato (non appropriato), a un paziente sbagliato, in un tempo sbagliato, con modalità sbagliate rappresenti un rischio per la salute del paziente e nello stesso tempo non porti alcun beneficio per gli scopi diagnostici e/o di terapie mirate.

Non appropriatezza prescrittiva, sono tutti errori?

Sono diverse le cause dell’inappropriatezza di un esame clinico, fra queste vale la pena citarne alcune:

• l’evoluzione della medicina
• la pressione imposta ai medici per contenere i tempi della visita e del colloquio con il paziente
• la “medicina difensiva” ovvero la paura del medico di incorrere in cause processuali e denunce nel caso di errori
• la complessità della medicina moderna, caratterizzata da esami innovativi e la ricerca di diagnosi a livello molecolare e prima della comparsa dei sintomi clinici.

Come evitare la non appropriatezza

Ecco qualche suggerimento pratico per il medico:

• prima di richiedere un esame di laboratorio, verifica di conoscere l’obiettivo e il contesto clinico del singolo paziente.
• prima di richiedere un’analisi clinica, studia le ipotesi dei possibili risultati. Cosa si dovrà fare in caso di risultato positivo e in caso di risultato negativo?

Qualche suggerimento anche per gli specialisti del laboratorio clinico:

• periodicamente analizza l’elenco degli esami, togliendo dall’elenco quelli obsoleti, inutili, e richiesti solo per “tradizione”
• metti a disposizione dei medici, soprattutto il medico di famiglia, a disposizione dei clinici, e in primis dei medici di medicina generale, aggiornamenti, consigli interpretativi e consulenza. In alcuni casi, per esami costosi e di difficile interpretazione, è consigliabile limitare la possibilità di richiesta a precisi quesiti o sospetti clinici e/o a tempistiche di ripetizione raccomandate dagli Organismi scientifici e professionali della medicina di laboratorio.

Qualche suggerimento anche per i pazienti:

• non sempre quello che si legge su internet o su giornali di diffusione di massa su esami innovativi è vero, e non sempre è migliore il medico che chiede molti esami rispetto a quello che richiede in modo oculato gli esami sulla base di una visita accurata e di una conoscenza della storia personale e familiare del singolo paziente
• chiedere molti esami senza un preciso quesito clinico e senza una visita preliminare aumenta il rischio di risultati falsamente positivi (o negativi) e quindi ricadute psicologiche, cliniche ed economiche negative
• è importante che i risultati degli esami non siano interpretati dal paziente stesso, ma dal medico di fiducia che deve inquadrare i dati nel contesto clinico

Conclusioni

In questo scenario in generale volto al contenimento della prescrizione di esami e indagini cliniche, vorrei concludere con una piccola provocazione. Dati recenti pubblicati nella letteratura dimostrano come il rischio correlato a una richiesta insufficiente di esami di laboratorio sia superiore a quello correlato a una richiesta eccessiva; inoltre, più del costo degli esami non appropriati (costi diretti) dovrebbe allarmare il costo indiretto che deriva dalla ripetizione delle indagini e dall’esecuzione di visite, terapie e trattamenti non necessari.

Per il cittadino e per i pazienti è bene, quindi, che sia evidenziata la necessità della ricerca di qualità e sicurezza nell’esame di laboratorio e che siano ricercate soluzioni capaci di ridurre la richiesta non appropriata ed i rischi relativi.