Infertilità maschile, quando la colpa è del varicocele

L’infertilità è un problema che riguarda complessivamente il 15% delle coppie e in quasi il 30% dei casi il responsabile sembra essere l’uomo (dati Registro Nazionale sulla Procreazione Medicalmente Assistita).
Il varicocele è la principale causa di infertilità maschile (40%) e da sola rappresenta approssimativamente il 20% di tutte le infertilità di coppia. Cos’è il varicocele, come si manifesta e perchè mette a rischio la fertilità dell’uomo?

 

 

Il varicocele è definito come una dilatazione abnorme delle vene del plesso pampiniforme associata a reflusso venoso ed è presente in circa il 15% della popolazione maschile e in circa il 40% degli uomini non fertili. Nella maggior parte dei casi (fino al 90%) la dilatazione interessa la borsa scrotale di sinistra, meno frequentemente l’emiscroto destro e solo raramente è bilaterale.

Il varicocele è raro in ragazzi di età inferiore ai 10 anni, ma la sua incidenza tende ad aumentare negli adolescenti (tra i 10 e i 14 anni) che a 15 anni mostrano percentuali simili a quelli dell’adulto (15%). Questo indica la natura lenta, ma progressiva della patologia.

Le cause del varicocele

Considerando la predominanza del varicocele sinistro e l’anatomia della vena spermatica sinistra sono state postulate diverse teorie per spiegare le cause del varicocele:

  • l’insufficienza del sistema valvolare venoso,
  • la differente pressione idrostatica lungo la vena spermatica sinistra, più lunga della destra,
  • lo schiacciamento della vena renale da cause diverse
  • l’aumento del flusso arterioso testicolare durante la pubertà superiore al volume che il sistema venoso è in grado di accogliere

Varicocele e danno testicolare, le cause di una “relazione pericolosa”

La correlazione tra varicocele e danno testicolare non è stata del tutto chiarita, e soprattutto perché questa relazione abbia effetti dannosi sulla spermatogenesi solo in alcuni uomini. La conseguenza è la mancanza di accordo, su quali pazienti con varicocele operare e quali invece tenere solo sotto osservazione.

I meccanismi fisiopatologici attraverso cui il varicocele può provocare un danno della funzione testicolare sono numerosi:

  • l’occlusione dei piccoli vasi venosi testicolari, dovuti al rallentamento della circolazione sanguigna nelle vene
  • l’aumento di temperatura a livello scrotale e testicolare
  • disfunzioni ormonali (ridotta secrezione di gonadotropine e androgeni)
  • alcuni malattie autoimmunitarie
  • stress ossidativo, e l’aumentata secrezione di Ossido Nitrico lungo la vena spermatica ectasica.

Questi meccanismi spesso concorrono insieme alla determinazione dei quadri di lieve, moderata o grave alterazione della qualità dello sperma (oligoastenoteratozoospermia). Queste alterazioni tuttavia, non si manifestano in tutti i soggetti affetti da varicocele, ma solo in alcuni di essi e questo rende difficile stabilire sulla base del solo esame obiettivo a quale paziente si dovrà consigliare un intervento chirurgico correttivo.

I sintomi del varicocele

Qualche volta è il paziente stesso che si accorge che qualcosa non va in quanto lamenta una sensazione di fastidio o peso gravativo persistente o periodico e la presenza di una tumefazione solitamente non dolente alla palpazione, a livello scrotale. Il fastidio si accentua quando il paziente sta per molto tempo in piedi o durante l’attività sportiva prolungata mentre regredisce con il riposo o restando sdraiato. Nella grande maggioranze dei casi il varicocele è tuttavia asintomatico e la diagnosi viene posta generalmente in seguito agli approfondimenti relativi alla infertilità o durante visite mediche effettuate per altri motivi.

Come diagnosticare il varicocele

Il modo più accurato per giungere ad una diagnosi affidabile di varicocele è rappresentato dalla visita urologica specialistica e da un esame specifico noto come EcoColorDoppler dei vasi spermatici. L’esame obiettivo deve essere svolto in clinostatismo, per valutare la posizione e le dimensioni delle gonadi e successivamente in ortostatismo a riposo  chiedendo al paziente tossire o di spingere contraendo la muscolatura addominale come se dovesse defecare. Il varicocele viene apprezzato in posizione eretta come un insieme di vene localizzate sopra al testicolo. Queste vene in genere si decomprimono chiedendo al paziente di sdraiarsi.  Sulla base dell’esame obiettivo, il varicocele viene classificato sulla base di una scala di severità (scala di Dubin che va da 0 al III grado). Un parametro morfologico importante che può orientare la gestione clinica sia dell’adulto e soprattutto dell’adolescente con varicocele è il volume testicolare, che pertanto deve essere sempre valutato durante la visita.

Adolescenti con varicocele, preservare il potenziale di fertilità

 

    • Nell’adulto la gestione clinica del varicocele è finalizzata a preservare la fertilità. Per gli adolescenti è invece finalizzata alla conservazione del potenziale di fertilità che, a differenza degli adulti, non è noto al momento della diagnosi. L’alto grado del varicocele, da solo, non è un’indicazione al suo trattamento chirurgico immediato. E’ consigliabile tenere il paziente in osservazione per almeno 6-12 mesi prima di eseguire l’intervento poiché si può rilevare una riduzione spontanea dell’asimmetria testicolare.

Trattamento del varicocele

  • L’intervento di elezione per la correzione del varicocele è rappresentato dalla legatura delle vene spermatiche che decorrono nella zona inguinale e viene effettuato mediante una incisione cutanea inguinale (più raramente a livello lombare) che in genere non supera i 2 cm di lunghezza. L’intervento può essere condotto anche per via laparoscopica attraverso due piccole aperture cutanee inferiori al cm.
  • In epoca recente è stata introdotta anche una tecnica basata sulla chiusura delle vene spermatiche per via percutanea (scleroembolizzazione). Viene eseguita inserendo un sottilissimo catetere nelle vene spermatiche attraverso il quale vengono rilasciate sostanze o piccolissimi dispositivi in grado di obliterare le vene stesse. Quest’ultima metodica, lievemente meno invasiva, sembra tuttavia gravata da un’incidenza maggiore di recidive di reflusso venoso spermatico
  • I vantaggi dell’intervento in termini di miglioramento della qualità dello sperma, sono molto variabili e dipendono principalmente dalla precocità dell’intervento, dalla meticolosità con cui è stato eseguito e dal trofismo testicolare di partenza. Un miglioramento sia pure variabile della qualità dello sperma è comunque atteso nella maggioranza dei casi operati prima dei 25 anni.

 

di Renzo Colombo

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