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Trombosi venosa, quali esami fare

26 aprile 2017

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di Giuseppe Lippi, Professore di Biochimica Clinica

Nella maggior parte dei casi, alle parole coagulo e trombo associamo il rischio di infarto e ictus. In realtà un coagulo di sangue può bloccare anche la circolazione venosa, con conseguenze anche fatali. La trombosi venosa rappresenta infatti la principale causa di morte durante un ricovero in ospedale. Conoscere e riconoscere i fattori che possono favorire la trombosi venosa è un passo importante per ridurre il rischio di insorgenza.

 

La trombosi venosa (o più correttamente tromboembolismo venoso) è problema molto diffuso e pericoloso. Ogni anno in Italia si verificano 100.000 nuovi casi, con conseguenze spesso anche fatali (6000 decessi ogni anno). Essa rappresenta la principale causa di morte in ambiente ospedaliero e la sua frequenza aumenta progressivamente con l’età. I fattori che possono favorire l’insorgenza di questa patologia sono numerosi e conoscerli rappresenta un passo importante per ridurre il rischio di comparsa e delle conseguenze della trombosi venosa.

Cos’è la trombosi venosa

Quando si parla di trombosi, nella maggior parte dei casi si pensa a infarto e ictus e quindi a eventi conseguenti all’occlusione del flusso arterioso dovuto a un coagulo di sangue, detto appunto trombo. In realtà, un coagulo di sangue può bloccare la circolazione anche venosa; in questo caso si parla di trombosi venosa. La trombosi colpisce prevalentemente le vene degli arti inferiori e il coagulo di sangue responsabile può avere dimensioni anche molto variabili (dalla caviglia fino all’inguine). Più raramente il trombo interessa le vene profonde dell’addome; in questo caso si parla di trombosi venosa profonda (o TVP). Si parla di flebite quando la trombosi interessa le vene del circolo superficiale.

Le conseguenze principali e più pericolose della trombosi venosa sono:

  • l’embolia polmonare, ovvero l’occlusione delle arterie polmonari dovuta al distacco (embolizzazione) di un trombo (o parte di un trombo) che per qualche motivo si è staccato da un coagulo presente in altre parti più periferiche del corpo. Il trombo, seguendo la circolazione venosa si inserisce nelle diramazioni dell’arteria polmonare, ostruendo in misura più o meno estesa il flusso polmonare. L’ostruzione polmonare può portare a ischemia polmonare (morte di cellule polmonari) che si associa a insufficienza respiratoria, che, se grave, può portare alla morte del paziente.
  • la sindrome post-flebitica, caratterizzata dall’ingrossamento permanente dell’arto interessato dal tromboembolismo venoso, dalla comparsa di pelle a “buccia di arancia”, di macchie permanenti, lesioni cutanee (ulcerazioni) e limitazione funzionale dell’arto.

I fattori di rischio della trombosi venosa

La trombosi è il risultato di una triade di eventi che comprende una marcata tendenza del sangue a coagulare (iper-coagulabilità), la riduzione del flusso sanguigno venoso (stasi venosa) e alterazioni a carico della parete  (endotelio) dei vasi sanguigni. A questi eventi si aggiungono numerosi altri fattori che concorrono ad aumentare il rischio di eventi trombotici. L’identificazione di questi fattori potrebbe aiutare a valutare in modo più accurato il rischio individuale e quindi a individuare e mettere in atto misure preventive o terapeutiche adeguate.

Possiamo classificare i fattori di rischio in due grandi categorie:

  • fattori di rischio acquisiti, che si manifestano quindi nel corso della vita. Ai fattori di rischio acquisiti appartengono
    • tutte le cause di immobilizzazione prolungata degli arti inferiori: ingessatura, paralisi, allettamento prolungato, lunghi viaggi aerei
    • gravidanza e il periodo immediatamente seguente al parto
    • interventi chirurgici maggiori, soprattutto alle gambe, come la protesi d’anca o di ginocchio
    • obesità,
    • terapia anticoncezionale
    • cancro
    • traumi gravi (incidente automobilistico, schiacciamenti…)
    • sindrome da anticorpi antifosfolipidi, ovvero la presenza di autoanticorpi in grado di innescare la cascata coagulativa.
  • fattori di rischio ereditari (congeniti) o non modificabili, che sono presenti nel soggetto fin dalla nascita. I fattori di rischio ereditari contribuiscono a definire una condizione nota come trombofilia, e cioè una tendenza congenita a sviluppare trombosi. Molti tra questi fattori di rischio, definiti trombofilici o protrombotici, sono noti e dosabili in laboratorio; il loro dosaggio potrebbe quindi aiutare alla diagnosi differenziale di una trombosi, e quindi a verificare la componente genetica di un evento trombotico. Questi fattori comprendono sostanzialmente il deficit delle proteine anticoagulanti del sangue come antitrombina, proteina S, proteina C, alcune mutazioni dei fattori della coagulazione che predispongono il sangue a coagulare maggiormente (mutazione del gene della protrombina, mutazione del fattore V della coagulazione o fattore di Leiden) e l’eccesso di una sostanza che predispone alla trombosi, nota con il termine di omocisteina.

Quando fare i test per la trombofilia

Riconosciuto nell’esame di laboratorio un mezzo per verificare un sospetto diagnostico, per monitorare il decorso della malattia e l’efficacia delle scelte terapeutiche, l’ipotetico pannello per lo screening di trombofilia deve essere necessariamente guidato dal buon senso clinico e dalla sostenibilità del servizio sanitario nazionale. È per questo che l’esame va indirizzato solo e soltanto ai pazienti che hanno già una trombosi, al fine di capirne bene la causa e per definire il miglior approccio terapeutico, a pazienti in cui sia utile predire la probabilità di recidiva ed il rischio di trombosi nei consanguinei. E’ invece del tutto inappropriato in pazienti asintomatici, senza alcuna storia clinica personale o familiare di trombosi e che non siano esposti ai fattori di rischio acquisiti descritti in precedenza. In queste categorie di soggetti, il rapporto costo-beneficio viene meno e, anzi, si corre il rischio di modificare ingiustificatamente lo stile di vita di una persona, il cui rischio di trombosi è molto basso.

Va peraltro considerato che, in un Paese con risorse limitate, la spesa per i test di laboratorio va necessariamente indirizzata verso i soggetti che realmente se ne possano giovare, onde evitare che le risorse sprecata per test inutili siano sottratte ad altri e più efficienti protocolli di diagnosi.

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