Neonati “late preterm”. I rischi di nascere prima

di Paolo Tagliabue, pediatra neonatologo

Una volta li chiamavamo “neonati prematuri” o immaturi. Oggi sappiamo che i nati late preterm, ovvero i neonati pretermine (nati solo qualche settimana prima del termine di gravidanza), se non opportunamente seguiti, hanno un maggior rischio di sviluppare patologie respiratorie, deficit neuromotorio e di far fatica a scuola.

Una volta li chiamavamo in modo generico “neonati prematuri” o “immaturi”. Oggi, invece i neonati vengono identificati con diverse terminologie in funzione della lunghezza della gestazione, a sottolineare come l’anticipo della data del parto non sia sempre esente da rischi per il piccolo.

Neonati “late preterm”, chi sono?

Con “late preterm”  identifichiamo quel gruppo di neonati che vengono alla luce a una età gestazionale compresa tra le 34 settimane compiute e le 36 settimane e 6 giorni. Dalla 37° alla 41° settimana, il neonato viene classificato come “early term” (37-38). I neonati che nascono a 39-41 settimane di gestazione sono definiti “a termine” (term infant).

Per molti anni i neonatologi e il mondo sanitario in genere hanno dato poca importanza al neonato “late preterm”, considerandolo esattamente sovrapponibile al neonato a termine, per quanto riguarda il rischio di complicanze sia breve termine che a distanza. Soggiornava nei Nidi assieme alla propria mamma (come peraltro avviene spesso tuttora) e veniva dimesso nei tempi e modi dei nati a termine senza particolari sostanziali differenze.

Solo nell’ultimo decennio si sono moltiplicate le segnalazioni che in realtà il parto tra la 34° e la 36° settimana di gestazione si correla con un maggior rischio di malattie postnatali e di esiti a distanza rispetto ai neonati a termine.

Se pensiamo con attenzione alla fisiologia dello sviluppo fetale, non è difficile comprendere come l’anticipazione del parto, anche se di un breve periodo, possa comportare un effetto negativo sul  neonato. Infatti, sebbene non si possa affermare che un neonato late preterm non sia preparato a vivere, la maggior parte degli organi tra la 34° e la 36° settimana di gestazione non ha ancora completato lo sviluppo; ne consegue che la loro funzione è deficitaria e che la completa maturazione avverrà in un ambiente diverso da quello uterino, che sappiamo essere l’ambiente ideale. Quindi, il neonato late preterm ha un organismo in grado di funzionare senza scompensi particolari (come accade nella maggior parte dei casi), MA in condizioni particolari può non essere in grado di rispondere a una situazione di stress in modo adeguato.

Per comprendere meglio, facciamo qualche esempio pratico. Ad esempio, il cervello a 34 settimane è circa la metà di quello di un neonato a termine di gravidanza; quindi metà della massa cerebrale si forma durante un periodo della gravidanza che non viene vissuto dai nati pretermine all’interno dell’utero materno.

Anche i polmoni, a 34 settimane non sono completamente sviluppati; addirittura la fase finale di sviluppo polmonare (chiamata alveolarizzazione) inizia a 36 settimane di gestazione e termina a 2 anni di vita! Anche il neonato a termine quindi non ha un polmone ancora completamente maturo, ma quello di un neonato late preterm, soprattutto se viene alla luce con parto cesareo, è molto ricco d’acqua, e l’eliminazione di questo eccesso di liquidi è assolutamente deficitario in questa età gestazionale (mentre è solitamente efficiente nei nati a termine). Il riassorbimento lento del liquido polmonare è un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia polmonare acuta tipica nei neonati late preterm.

I rischi del “nascere prima”

Durante la gravidanza, attenzione a diabete, obesità e ipertensione

Il numero dei neonati late preterm è aumentato negli ultimi anni (5,9% delle gravidanze in Italia). Tale fenomeno è  connesso alla gravidanza complicata  da  problemi clinici materni (diabete, obesità, ipertensione), e/o  fetali  (malformazioni congenite) e alla gemellarità, spesso correlata alla  procreazione medicalmente assistita .  Tuttavia una quota non trascurabile di late preterm non è completamente giustificata da problemi medici, ma può essere l’esito di un’interruzione di gravidanza prematura dettata dalla medicina difensiva in situazioni cosiddette borderline. Sono i casi in cui il  ginecologo, se non è certo dell’esito della gravidanza, decide per l’anticipazione del parto anche in assenza di una vera indicazione medica, per ridurre i rischi   di “litigatio medico-legali”. Questa considerazione non vuole essere una critica all’operato del ginecologo, ma non posso non farne un cenno. Qualunque sia il motivo, di fronte  a una eventuale proposta di nascita anticipata tra la 34° e la 36° settimana è opportuno discutere con il  ginecologo anche dei possibili rischi neonatali insiti nella nascita pretermine, che è di per sé un fattore di rischio e quindi possibilmente da evitare.

Subito dopo il parto, attenzione ai polmoni

Il principale rischio per i neonati late preterm è quello di sviluppare una malattia respiratoria, in particolare la malattia del polmone umido (wet lung disease). Secondo alcuni dati recenti italiani il 12,4% dei neonati late preterm sviluppa una malattia respiratoria rispetto allo 0,9 % dei  neonati a termine. In altre parole, un neonato late preterm ha un rischio dodici volte maggiore di andare incontro a problematiche respiratorie talora  gravi per un neonato LP rispetto a un neonato a termine. Il rischio è superiore se la nascita avviene per taglio cesareo senza che la mamma entri in travaglio spontaneamente.

Subito dopo la dimissione, attenzione all’alimentazione

Spesso, poco dopo la dimissione i neonati late preterm vengono nuovamente ricoverati per:

• ittero fisiologico più elevato e persistente che impiega molto tempo a rientrare nei valori standard per l’età del paziente. L’ittero è un evento normale anche nel neonato a termine, legato alla distruzione dei globuli rossi che i neonati hanno in eccesso rispetto alle altre epoche della vita. Questo eccesso è utilissimo durante la vita fetale, ma superfluo dopo la nascita e quindi da eliminare immediatamente. Nel neonato late preterm questo fenomeno è amplificato e può rappresentare motivo di prolungamento della degenza o riammissione in ospedale.
• difficoltà nello stabilire una buona alimentazione in particolare l’alimentazione al seno, in  conseguenza della intrinseca minore attività e forza muscolare del piccolo. Questa difficoltà non deve essere intesa come una controindicazione all’allattamento materno, ma piuttosto come invito a un maggior impegno da parte della madre a percorrere questa strada. Anche per il neonato late preterm il latte materno è un alimento preziosissimo e insostituibile. E’ però fondamentale che l’allattamento materno sia sufficientemente consolidato prima della dimissione; una buona capacità di alimentarsi al seno costituisce l’obiettivo da raggiungere oggi  prima della dimissione dal Nido dei neonati late preterm.

Per tutta la prima infanzia, attenzione a polmoni e sviluppo neuromotorio

• Alcuni studi dimostrano che in età preadolescenziale (9 anni) i nati late preterm hanno talora  una funzione respiratoria meno sviluppata, un rischio aumentato di infezione delle alte vie soprattutto legate a virus respiratori in particolare al virus respiratorio sinciziale e una certa predisposizione,anche se ancora non è certo, allo sviluppo di asma.

• Anche le performance neurocognitive dei nati late preterm sono statisticamente più  deficitarie rispetto ai neonati a termine. Alcuni studi recenti hanno dimostrato come le performance scolastiche all’età di 7 anni siano peggiori nei nati late preterm rispetto ai neonati a termine. Il raggiungimento delle tappe evolutive neurocomportamentali viene spesso conseguito attraverso un lavoro di stimolo delle competenze cognitive e sensoriali dei bambini ex prematuri. E’ pertanto fondamentale che medici e genitori seguano attentamente lo sviluppo neuromotorio di questi bambini per identificare il più precocemente possibile quei deficit che solo con un attento (e paziente)lavoro riabilitativo potranno  essere superati.  

Alimentazione e integrazioni

L’alimentazione dei neonati late preterm non ha differenze sostanziali rispetto quella dei neonati a termine, così come le integrazioni con vitamina K (per il primi 3 mesi se l’allattamento è esclusivo al seno), vitamina D per il primo anno e  fluoro dal 6° mese ai 3-6 anni.

Gli screening  e le profilassi

Tutti  gli screening cui sono sottoposti i neonati a termine devono essere proposti anche al neonato late preterm: screening per le malattie congenite del metabolismo, per la sordità infantile, per le cardiopatie congenite e del riflesso rosso. Anche lo schema vaccinale ripercorre le tappe proposte per il neonato a termine anche se per questa popolazione a maggior rischio il  piano vaccinale nazionale 2017-2019  propone (in alcune regioni italiane sono prassi già vigenti) la somministrazione della vaccinazione contro il Rotavirus e una somministrazione  supplementare di vaccino esavalente (polio, difterite, tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus influenzae).

Per saperne di più sulle vaccinazioni nei neonati prematuri leggi “Vaccinazioni e neonati pretermine, un’opportunità per superare la fragilità”