Stipsi nel bambino: prevenzione e trattamento

di Claudio Romano, pediatra gastroenterologo

La stipsi viene definita funzionale in assenza di malattie e , rappresenta una condizione clinica molto frequente nel bambino con una prevalenza che oscilla tra lo 0,7 e il 29% (una condizione quindi non così rara se può arrivare a colpire fino a 1 bambino su 3).

Cos’è la stipsi

Sono presenti numerose definizioni di stipsi, ma per il bambino possono essere considerate valide le condizioni in cui vi è:

-riduzione del numero di evacuazioni che risultano inferiori a 3 volte/settimana, oppure

–presenza di sintomi associati come difficoltà all’evacuazione, feci dure o di consistenza aumentata e dolore durante l’evacuazione

Nel 17-40% dei casi, questo problema insorge nel corso del primo anno di vita, ma viene spesso sottovalutato o non trattato adeguatamente. Un numero elevato di bambini con stipsi infatti viene portato dallo specialista quando la terapia prescritta in prima battuta non è efficace o non adeguata oppure in seguito all’arrivo in pronto soccorso per dolori addominali acuti secondari a una forma di una stipsi “occulta” o non riconosciuta.

Una condizione simile alla stipsi, e ad essa spesso associata, è costituta dalla Sindrome di Rifiuto della Toilette (TRS): il bambino si rifiuta di utilizzare il WC e richiede il pannolino nonostante il controllo degli sfinteri (toilette fobia). Questa condizione nel 22% dei casi si associa a una ritardata educazione alla toilette e nel 54% si associa a stipsi cronica.

Come prevenire la stipsi nel bambino

Per poter prevenire in modo efficace la stipsi è importante conoscere i fattori di rischio, tra i quali i più importanti sono:

• stress psicologici,
• abitudini alimentari errate o non adeguate,
• obesità
• presenza in famiglia di altri casi (familiarità).

Stress

Il cambiamento veloce di fattori ambientali come l’urbanizzazione, l’aumento di fattori stressanti nella vita quotidiana e dell’impegno lavorativo da parte dei genitori,  possono contribuire ad accentuare la  frequenza di questa condizione nel bambino. In ottica preventiva  allora importante allontanare il bambino da eventuali fonti di stress e per gli adulti imparare a rispettare i suoi tempi.

Alimentazione

L’apporto di fibre deve essere adeguato e quindi l’alimentazione dovrebbe assicurare un fabbisogno giornaliero  totale pari a “età + 5 g/die”. Per contro l’eccessivo consumo di “fast-food” a base carne o pesce e di “junk food” sembra favorire la stipsi. Non vi sono dati relativi al sospetto che il latte e le proteine in esso contenute possano essere causa di stipsi come espressione di allergia alimentare.  

Educazione e informazione

Un ruolo fondamentale è certamente ricoperto dall’informazione e dal supporto che il pediatra deve fornire in termini di “educazione alla toilette” in special modo in alcune fasi della vita (svezzamento dal pannolino). Anche in ambito scolastico è utile sensibilizzare gli insegnanti per un “accesso” più agevole alla toilette durante le ore scolastiche.

Farmaci

In alcuni casi, per prevenire le complicanze della stipsi cronica funzionale (dolore perievacuativo, encopresi) può essere necessario ricorrere a un trattamento farmacologico con agenti osmotici a dosaggi adeguati.

Trattamento della stipsi

Un problema sociale

La stipsi, se riconosciuta, può essere trattata adeguatamente per evitare che diventi cronica o associata a complicanze di natura comportamentale (paura di evacuare) o di tipo fisico come l’aumento di volume del retto e la perdita involontaria delle feci nel pannolino (encopresi).   A causa degli elevati costi diretti (es farmaci e visite) e indiretti (giorni di assenza da scuola o dal lavoro del genitore) e dell’elevato impatto negativo sulla qualità di vita del bambino e della sua famiglia, la stipsi può essere considerata un vero e proprio problema sociale.

Obiettivi del trattamento

I principali obiettivi del trattamento sono:

• ripristinare la normale consistenza fecale,
• evitare gli episodi di perdita involontaria delle feci
• prevenire i sintomi associati, quali dolori addominali, addome globoso, scarse assunzioni spontanee)
• regolarizzare la frequenza evacuativa.

Le molecole utilizzate sono rappresentate da  sostanze che mantengono molli  le feci, come gli agenti osmotici quali il lattulosio, polietilenglicole (PEG). Essi non presentano effetti collaterali con adeguata efficacia terapeutica. Secondo alcuni studi il polietilenglicole (PEG, macrogol) è più efficace del lattulosio, in termini di mantenimento nel tempo di una regolare consistenza delle feci, aumento del numero di scariche a settimana ecc.  Oggi viene limitato l’impiego di clisteri evacuativi o supposte di glicerina per la limitata efficacia e per il notevole stress correlato al loro impiego nel bambino.

Primo trattamento

Come trattamento di prima linea è raccomandato il Macrogol con o senza elettroliti (con preferenza verso quello senza elettroliti per la migliore accettabilità nel gusto) per via orale (da sciogliere in qualsiasi liquido) alla dose di 0-8- 1,5 g/kg/die per 3-6 giorni al fine di ottenere un iniziale ed efficace svuotamento del retto (disimpatto fecale).

Se non funziona il primo

In caso il trattamento non portasse a risoluzione della stipsi si consiglia di utilizzare un clistere evacuativo al giorno per 3-6 giorni come terapia di disimpatto fecale o svuotamento del residuo fecale presente a livello del retto.

Mantenimento

La terapia di mantenimento prevede il Macrogol a dosaggi da 0,5 a 0,8 g/kg/die valutando i risultati a distanza e, soprattutto, cercando di offrire il dosaggio adeguato per ottenere una buona risposta clinica e regolarizzazione della frequenza delle evacuazioni.

Top-down

La strategia preferibile è la cosiddetta “top-down”, che prevede di iniziare con un alto dosaggio di agente osmotico fino a creare feci molli, e quindi di ridurre la quantità mantenendo la somministrazione anche per mesi (minimo 3) fino a trovare il minimo dosaggio giornaliero efficace. Si definisce stipsi cronica intrattabile una stipsi che non risponde ad un trattamento ottimale convenzionale di almeno 3 mesi.

Terapia comportamentale

Una adeguata terapia farmacologica, associata a una terapia comportamentale, rappresenta la strategia più efficace nella risoluzione della stipsi funzionale del bambino e nella prevenzione delle recidive. Il coinvolgimento della famiglia è considerato il fattore più importante nel successo del trattamento. È fondamentale educare i bambini alla toilette spiegando loro quale sia la posizione più corretta da assumere per favorire la defecazione: posizione seduta nel bagno con i piedi appoggiati a uno sgabello.

Esami di laboratorio e RX sono necessari?

Spesso al bambino con stipsi cronica vengono prescritti esami del sangue o strumentali: Rx diretto dell’addome addome, clisma Opaco ed ecografia addome.  Questo tipo di indagini devono essere eseguiti dopo valutazione e consulenza specialistica e nel caso si sospetti una condizione di malattia o patologica. Nel bambino si cerca di evitare il più possibile l’esposizione a radiazioni e quindi le indagini radiologiche devono essere prescritte dallo specialista ed eseguite da personale esperto.  Esami di laboratorio non sono indicati nell’ambito della stipsi funzionale, anche se in talune forme di stipsi funzionali poco rispondenti alla terapia medica, gli esami per la celiachia possono essere indicati.

Conclusioni

La stipsi cronica nel bambino è una condizione sempre più frequente in qualunque fascia di età. Il bambino con stipsi può diventare un adulto con lo stesso problema. A parte gli aspetti medici e terapeutici, la prevenzione di questo problema può rappresentare la strategia più efficace attraverso una maggiore attenzione da parte dei genitori e del pediatra curante, la modifica di alcuni stili di vita e condizioni di stress anche familiari, l’avvio di una adeguata educazione alla toilette e, nel bambino più grande, anche una adeguata attività fisica.