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Tumore e gravidanza: avere un figlio dopo le cure oncologiche è possibile?

15 febbraio 2018

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di Mauro Bozzola, Professore Ordinario di Pediatria

Tumore e gravidanza, due situazioni che non sembrano possano coesistere e che, anzi, pensiamo l’una escludere l’altra. Eppure, grazie alle recenti strategie terapeutiche la sopravvivenza dei pazienti oncologici è migliorata e consente loro di poter pensare al futuro e alla vita nel dopo malattia e quindi “riprogettare l’esistenza”. E nel futuro di un giovane e anche di un bambino oncologico ci può essere anche un figlio. Ma gravidanza e tumore sono due condizioni compatibili o chi ha avuto un cancro deve scrivere la parola “fine” sul sogno figlio? Cosa si può fare per conservare o preservare la propria fertilità?

Fertilità e terapie oncologiche, innanzitutto informazione

In Europa e negli USA l’80% dei bambini e degli adolescenti affetti da patologia oncoematologica presenta una sopravvivenza di almeno cinque anni dalla diagnosi della malattia e la maggior parte di loro mostra una sopravvivenza a lungo termine in età adulta. Tuttavia, al successo terapeutico si contrappongono complicanze da affrontare in modo rigoroso e tempestivo, quale la fertilità. Infatti, molti pazienti diventano infertili sia per la malattia stessa sia per la terapia antiblastica.

Nel 2013 l’American Society of Clinical Oncology ha elaborato linee guida che affrontano l’aspetto pratico del rischio di infertilità suggerendo ai medici di discuterne il prima possibile con i pazienti e/o con i loro genitori, prima dell’inizio della chemioterapia e/o della terapia radiante, della possibile tossicità a carico delle ovaie e dei testicoli delle terapie utilizzate. Nello stesso tempo, però, dovrebbero essere informati delle strategie disponibili e possibili per preservare la loro fertilità.

Rischio infertilità da trattamento oncologico in DONNE e BAMBINE

Le bambine e tutti i soggetti di sesso femminile hanno un rischio di infertilità inferiore rispetto ai maschi; le ovaie sembrano infatti essere relativamente più resistenti sia alla chemio- sia alla radio-terapia. L’impatto della terapia antineoplastica è individuale e varia dall’inibizione temporanea della funzione riproduttiva fino al danno irreversibile (infertilità).

RADIOTERAPIA – L’esposizione a radiazioni ionizzanti dell’asse ipotalamo-ipofisi superiori ai 30 Gy o dell’utero/ovaie superiori a 5 Gy può portare a insufficienza ovarica prematura in funzione della dose, dei tessuti interessati e dell’età del paziente all’inizio della terapia. Nella bambina, l’irradiazione alle ovaie (inclusa l’irradiazione totale corporea) causa un danno permanente distruggendo i piccoli follicoli. Purtroppo al momento non esiste un marker che permetta di quantificare il danno e quindi prevedere l’infertilità. Al momento, l’ormone antimulleriano (indicatore di insufficienza ovarica), si conferma come il miglior marcatore indiretto del danno ovarico, rispetto anche ai marker convenzionali come, ad esempio, gli elevati livelli di FSH.

FARMACI ALCHILANTI- i farmaci alchilanti (ciclofosfamide, busulfano, ecc.) possano danneggiare direttamente l’epitelio germinale determinando un danno temporaneo o irreversibile.

Fertilità femminile come proteggerla

  • CRIOCONSEREVAZIONE DEGLI EMBRIONI – è un metodo ampiamente accettato, limitato a donne con partner, poiché per la fecondazione dell’oocita serve lo sperma. In Italia, a causa di restrizioni legali, l’uso è limitato alle coppie infertili.
  • CRIOCONSERVAZIONE DEGLI OOCITI – (iniziata in Italia nel 2004) non implica la presenza dello sperma, ma richiede la stimolazione delle ovaie con gonadotropine e il recupero chirurgico degli oociti maturi. L’impiego di questa strategia NON è indicata nelle bambine prima della pubertà (pre-puberi).
  • CRIOCONSERVAZIONE DEL TESSUTO OVARICO E TRAPIANTO – (iniziata negli anni ’90) è l’unico metodo disponibile per bambine pre-puberi (prima della pubertà). Richiede di raccogliere per via laparoscopica, prima dell’inizio della chemioterapia e radioterapia, una quantità adeguata di tessuto corticale ovarico che contiene la maggior parte degli oociti, che verranno conservati in azoto liquido a -196°C. Dopo la fine del trattamento oncologico, gli oociti verranno reimpiantati (autotrapianto) con impianto eterotopico (es. nella parete addominale) o ortotopico (es. nel tessuto ovarico rimanente). Questa strategia non esclude il rischio di reintrodurre cellule cancerose dopo reimpianto dell’ovaio, specialmente in pazienti leucemici. La funzione ovarica è ripristinata quattro mesi dopo il trapianto. In genere, il 25% di queste donne avrà una gravidanza.  
  • OOFOROPESSI – (utilizzata fin dagli anni ‘50) utilizzata nelle femmine pre- o post-puberi consiste nello spostamento chirurgico (trasposizione) delle ovaie il più lontano possibile dal campo di irradiazione. Può essere offerto alle pazienti che si devono sottoporre a irradiazione pelvica. Deve essere effettuata prima di iniziare la radioterapia. Non protegge le ovaie dagli effetti tossici della chemioterapia e pertanto non è fattibile in caso di trattamento chemioterapico. Il successo della ooforopessi dipende dall’età, dalla dose, dal sito e dal tipo di irradiazione pelvica. Se sono presenti delle cellule maligne nell’ovaio, esiste il rischio di introdurle dopo il trapianto dell’ovaio.
  • SOPPRESSIONE ORMONALE CON AGONISTI DEL GnRH – è utilizzata per diminuire l’esposizione delle ovaie alla chemioterapia e preservare il numero di oociti nell’ovaio. Purtroppo, non c’è alcuna indicazione nelle bambine pre-puberi.

Rischio infertilità da trattamento oncologico in UOMO E BAMBINO

FARMACI ALCHILANTI- I farmaci alchilanti danneggiano direttamente l’epitelio germinale senza causare alcun effetto negativo oppure determinando un danno irreversibile sulla spermatogenesi, pur senza influenzare la secrezione del testosterone.

RADIOTERAPIA – L’impatto dell’esposizione alle radiazioni ionizzanti che colpisce sia la spermatogenesi sia la secrezione di testosterone, dipende dalla dose, dalla distribuzione e dall’età all’inizio della terapia. I maschi pre-puberi sono molto più sensibili agli effetti della radiazione rispetto agli adolescenti e agli adulti. Infatti, un’irradiazione superiore ai 6 Gy può provocare azoospermia irreversibile; radiazioni sopra i 20 Gy hanno effetto anche sulle cellule di Leydig e sulla produzione di testosterone.

Le strategie che si possono mettere in atto per preservare la fertilità dei pazienti oncologici dipendono dall’età del soggetto e della maturità sessuale al momento delle terapie oncologiche.

MASCHI PRE-PUBERI

  • CRIOPRESERVAZIONE DEL TESSUTO TESTICOLARE E TRAPIANTO – (tecnica sperimentale) si preleva chirurgicamente del tessuto testicolare, che contiene le cellule staminali spermatogoniali. Il tessuto prelevato viene criopreservato (a -196°C in azoto liquido) e poi trapiantato nei testicoli dopo il completamento della terapia oncologica antineoplastica, per ristabilire la regolare funzione. E’ l’unica possibilità pratica nei bambini pre-puberi. Esiste, però, il rischio di reintrodurre cellule cancerose dopo il reimpianto. È ancora in fase sperimentale.

MASCHI POST-PUBERI

  • CRIOPRESERVAZIONE DELLO SPERMA – è la strategia preferibile nei pazienti di sesso maschile post-puberi (volume testicolare >10 ml). La raccolta dello sperma è raccomandata prima dell’inizio della terapia per i rischi potenziali. Il seme fresco, appena eiaculato, deve essere conservato in azoto liquido a -196°C in due luoghi separati per 10 anni, dopo l’analisi del seme. Sono necessari dei crioprotettori affinché lo sperma rimanga vitale, ma circa il 50% dello sperma congelato verrà comunque perso durante la conservazione. A livello mondiale le nascite dopo trattamenti volti a preservare la fertilità sono state una cinquantina. Tuttavia, ne è stata documentata una sola in una paziente prepubere al momento della crioconservazione del tessuto ovarico.
  • SCHERMATURA DELLE GONADI – la schermatura delle gonadi con il piombo può limitare l’esposizione alla terapia radiante fino a circa il 90%.
  • GONADOPROTEZIONE ORMONALE CON ANALOGHI del GnRH –non è raccomandata.

I nati da pazienti a lungo sopravvissuti non sono a rischio di malformazioni congenite, patologia oncoematologica e anomalie cromosomiche.

Concludendo, la crioconservazione del tessuto ovarico e testicolare rappresenta l’opportunità migliore per ottenere la capacità riproduttiva nei lungo sopravvissuti da patologia oncoematologica in età prepuberale.

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