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Bambino di bassa statura: e se fosse causato dalla celiachia?

di Mauro Bozzola, pediatra

31 maggio 2018

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La malattia celiaca è una malattia cronica immunomediata scatenata dall’ingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti, che determina alterazioni morfologiche di vario grado a livello duodeno-digiunale. In età pediatrica, i soggetti celiaci diagnosticati rappresentano circa l’1% della popolazione italiana, ma quelli non diagnosticati sono molti di più, data la presenza di sintomi non specifici extraintestinali. In questi pazienti la diagnosi è ritardata mediamente di 3-4 anni rispetto a quelli con i classici sintomi gastrointestinali e, quindi, più precocemente portati all’attenzione del Clinico.

Celiachia a bassa statura

Di fronte ad un bambino con bassa statura, prima di procedere alle classiche indagini mirate alla definizione dell’origine eziologica, è necessario escludere la celiachia. Tra i bambini con ipostaturalità, apparentemente idiopatica, l’8-10% presenta una positività degli anticorpi serici antitransglutaminasi ed antiendomisio, in presenza di normali livelli di IgA. Un deficit selettivo di IgA potrebbe mascherare una diagnosi di celiachia a meno che gli anticorpi antitransglutaminasi vengano dosati sulle IgG. In ogni caso, la diagnosi di celiachia deve essere confermata dal riscontro di alterazioni morfologiche della mucosa intestinale tramite biopsia duodeno-digiunale. Il sistema HLA indicherà una positività degli alleli DQ2 e/o DQ8.

La stretta aderenza alla dieta priva di glutine è in grado di risolvere la sintomatologia clinica e di negativizzare la sierologia anticorpale, evitando il rischio di patologia neoplastica mediastinica ed intestinale.

La celiachia si può associare ad altre malattie autoimmunitarie, quali la tiroidite autoimmune di Hashimoto, il Diabete mellito insulino-dipendente, morbo di Addison, ecc.

In presenza di un bambino celiaco è necessario monitorare la velocità di crescita nel corso del follow up semestrale utilizzando la rilevazione dell’altezza mediante lo stadiometro di Harpenden (o l’infantometro per i bambini di età inferiore ai due anni).

La statura viene rapportata al bersaglio genetico secondo la formula: media della statura dei genitori divisa per due a cui si aggiungono 6.5 cm in caso di maschio oppure si sottraggono 6.5 cm in caso di femmina. Se la velocità di crescita scende sotto il 25° centile (per altri autori, sotto il 10° centile), in presenza di una negatività anticorpale per la celiachia, una normale funzionalità tiroidea e di un normale Body Mass Index, si deve valutare la risposta dell’ormone della crescita (GH) agli stimoli farmacologici. Se viene documentato un deficit di GH (picco inferiore agli 8 ng/ml) ad almeno due test farmacologici classici, quali l’infusione di arginina cloridrato e/o la somministrazione di insulina e/o di glucagone, ecc., si inizia al più presto il trattamento sostitutivo con GH. La dose utilizzata è la stessa dei deficit idiopatici di GH, cioè 0.25 mg/Kg somministrata sottocute tramite adeguati dispensatori automatici in sei giorni alla settimana, alla sera prima dell’addormentamento per mimare la fisiologica elevazione spontanea notturna dell’ormone. La concentrazione sierica di insuli-like growth factor-1 (IGF-1), che rappresenta il mediatore periferico del GH, risulta inferiore al range di normalità in caso di deficit di GH e può essere utilizzata come parametro di controllo, sebbene non sia patognomonico del deficit di GH. L’associazione deficit di GH e celiachia è calcolata intorno allo 0.23% dei bambini con bassa statura. Nel corso del monitoraggio farmacologico è necessario escludere deficit di altre tropine ipofisarie, quali il TSH, l’ACTH, l’FSH, LH e l’ormone antidiuretico. Una risonanza magnetica nucleare della regione ipotalamo-ipofisaria potrà escludere alterazioni morfologiche cerebrali, quali l’ipoplasia dell’ipofisi, l’ectopia della neuroipofisi e l’assenza del peduncolo ipofisario.

Entro uno o due anni dall’inizio della dieta priva di glutine il celiaco recupera il rallentamento del ritmo di crescita per poi riprendere a seguire il percentile programmato geneticamente. Quando il recupero della crescita non si verifica nonostante l’aderenza alla dieta priva di glutine, è necessario procedere ad una valutazione endocrinologica.

I risultati del trattamento sostituitivo con GH nei pazienti celiaci con deficit di ormone risultano paragonabili a quelli dei soggetti con deficit idiopatico di GH. Pertanto, i celiaci con deficit trattati raggiungono una statura finale pari a quella dei deficit idiopatici di GH. Ovviamente, la risposta alla terapia dipende significativamente dalla corretta e continua aderenza alla dieta priva di glutine. Quando il celiaco trattato con GH cresce meno di 2 cm all’anno, il trattamento viene interrotto e la secrezione di GH viene rivalutata con uno stimolo farmacologico (di solito con GHRH più arginina). In caso di normalizzazione, la sospensione della terapia viene confermata ed il paziente viene monitorato solo per la celiachia.

Nei celiaci che crescono spontaneamente senza flessione del ritmo accrescitivo non è necessaria alcuna valutazione endocrinologica.

Oltre alla bassa statura, un’altra manifestazione extraintestinale della celiachia è la pubertà ritardata che è sospettata quando la ghiandola mammaria non compare entro i 13 anni nella femmina e quando il volume testicolare è inferiore ai 14 anni nel maschio.

È necessario differenziare questa condizione dall’ipogonadismo ipo- o iper-gonadotropo.

Nell’iter diagnostico della bassa statura si deve innanzitutto escludere la celiachia e l’ipotiroidismo subclinico prima di iniziare una valutazione endocrinologica. La diagnosi di deficit di GH si basa sull’osservazione di una velocità di crescita bassa e confermata dal riscontro di un picco inferiore agli 8 ng/ml a due stimoli farmacologici classici. Il trattamento con GH deve essere iniziato appena formulata la diagnosi e deve essere continuato fino al raggiungimento della statura definitiva. Nei celiaci con deficit di GH in terapia, la risposta accrescitiva a lungo termine alla terapia con GH è pari a quella dei soggetti con deficit idiopatico.  Quando la velocità di crescita nel corso della terapia scende sotto i 2 cm/anno è necessario valutare la secrezione di GH nel corso di un retesting. In caso di normalizzazione dei valori di GH, il paziente viene monitorato solo con controlli annuali degli anticorpi antitransglutaminasi.

Nel paziente celiaco con normale velocità di crescita non è necessario procedere ad un’indagine endocrinologica.

Un’altra manifestazione extraintestinale della celiachia è il ritardo puberale che deve essere differenziato dall’ipogonadismo ipo- e iper-gonadotropo.

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